Allgemeine Informationen
Es gibt zwei Hauptformen der Polyzystischen Nierenerkrankung:
1.ADPKD; die autosomal dominante Polyzystische Nierenerkrankung, welche meist erst im Erwachsenenalter beginnt. Die Häufigkeit dieser Erkrankung liegt lt. Angaben in der medizinischen Literatur bei 1 Erkrankung auf 400 bis 1000 Einwohner. Die dominante Form der Zystennierenerkrankung wird von einer Generation auf die nächste vererbt. Jedes Kind eines betroffenen Elternteils hat eine 50%ige Chance die Krankheit zu erben.
2. ARPKD; die autosomal rezessive Polyzystische Nierenerkrankung, welche auch Zystenierenerkrankung der Kindheit genannt wird, beginnt meist früh in der Kindheit, oft schon mit der Geburt und selten später in der Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter. Die geschätzte Häufigkeit liegt bei etwa 1 Erkrankung auf 10000 bis 20000 Menschen. Nur wenn beide Eltern asymptomatische Träger des Gens sind, kann deren Kind mit einer 25%igen Wahrscheinlichkeit an der ARPKD erkranken, nämlich dann, wenn es von beiden Eltern das betroffene rezessive Gen erbt.
Genetik der Polyzystischen Nierenerkrankung
Etwa 85% der Betroffenen mit ADPKD(s.o.) haben einen Defekt im Polzystin 1 Gen welches auf Chromosom 16 lokalisiert ist; diese Menschen haben die PKD(„Polycystic Kidney Disease“) 1-Erkrankung.
Bei den meisten übrigen Betroffenen liegt der Defekt auf dem Gen Polyzystin 2 auf Chromosom 4; diese Erkrankung wird auch PKD 2 genannt.
Bei einer kleineren Gruppe von Betroffenen wurde die ursächliche Genmutation noch nicht entdeckt.
Die Prognose der Zystennierenerkrankung ist auch abhängig von der Art der Genmutation. In der Regel nimmt die PKD 2-Erkrankung einen milderen Verlauf als die PKD 1 Erkrankung.
Beschwerden
Ganz allgemein verursachen Zysten Probleme aufgrund ihrer Größe und des Raums, den sie ausfüllen. Viele Beschwerden von Zystennierenkranken sind durch die Größe der Nieren – und manchmal Leberzysten bedingt. Die Größe von Nieren und Leber hängt direkt von der Größe und Menge der Zysten ab. So haben zu Beispiel Menschen mit Nieren von über 15 cm Größe häufiger Schmerzen als Menschen mit kleineren Zysten, sie entwickeln eher erhöhten Blutdruck, sie neigen häufiger zu Blut im Urin (Makrohämaturie) und sie haben oft eine schlechtere Nierenfunktion. Allerdings kann auch bei Menschen, deren Nieren von vielen kleinen Zysten durchsetzt sind, frühzeitig eine Verschlechterung der Nierenfunktion auftreten.
Zu Beginn der Erkrankung gibt es normalerweise überhaupt keine Symptome. Tatsächlich gibt es Menschen, bei denen die Erkrankung niemals diagnostiziert wird, weil sie einen milden Verlauf und keine oder nur sehr wenige Beschwerden haben.
Das häufigste Frühzeichen ist oft überhöhter Blutdruck, Blut im Urin oder das Gefühl von Schwere oder Schmerz in der Flankengegend, im Rücken oder im Bauch. Manchmal ist das erste Zeichen der Erkrankung eine Harnwegsinfektion oder Nierensteine.
Am Anfang der Erkrankung gibt es normalerweise überhaupt keine Beschwerden.
Tatsächlich gibt es Genträger, die niemals diagnostiziert werden, da sie keine oder nur wenige Symptome haben.
Nierenversagen
Obwohl die ADPKD schon in der frühen Kindheit zum chronischen Nierenversagen führen kann, geschieht dies normalerweise erst im fortgeschrittenen Erwachsenalter und im höheren Lebensalter.
Nach neuesten Schätzungen beträgt die Wahrscheinlichkeit im Laufe der Erkrankung dialysepflichtig zu werden weniger als 2 Prozent bei unter 40jährigen, 20 bis 25 Prozent bis zum 50. Lebensjahr, 35 bis 45 Prozent bis zum 60. Lebensjahr und 50 bis 75 Prozent bei 70 bis 75Jährigen.
Eine Reihe von Risikofaktoren weist auf einen beschleunigten Verlauf der Erkrankung hin:
- junges Alter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose
- männliches Geschlecht
- Genotype 1 (PKD1)
- häufigere Episoden von Makrohämaturien(sichtbares Blut im Urin)
- arterieller Hypertonus(Bluthochdruck)
- Proteinurie (Eiweiß im Urin)
- vergrößerte und rascher sich vergrößernde Nieren
Hoher Blutdruck (arterielle Hypertonie)
60-70 % der Personen mit ADPKD sind Hypertoniker. Hoher Blutdruck kann schon in der Jugend als erstes Symptom auftreten.
Unbehandelter Hoher Blutdruck schädigt mittel- bis langfristig die Nieren, die Gefäße, vergrößert das Herz und kann zum Schlaganfall führen.
Harnweginfektion
Ca. 30-50% der an ADPKD erkrankten Menschen entwickeln eine oder mehrere Harnwegsinfektionen im Laufe ihres Lebens.
Das Leitsymptom ist Schmerz oder Brennen beim Wasserlassen oder Harndrang, selbst wenn eigentlich nur eine geringe Menge Urin entleert wird. Wenn die Infektion in einer Niere oder Zyste beginnt, kann es zu einem plötzlichen Fieberausbruch kommen, zu Schüttelfrost, Rücken- und Flankenschmerz. In der Regel wird mit Antibiotika behandelt, die eine hohe Wirkstoffkonzentration in der Zystenwand erreichen.
Blut im Urin (Hämaturie)
Dies betrifft im Laufe der Erkrankung etwa 35-50% der Betroffenen. Der Urin kann rosa, rot oder braun aussehen. Ferner können nur kleine Mengen von roten Blutkörperchen im Urin auftauchen, was nur mikroskopisch gesehen werden kann und als Mikrohämaturie bezeichnet wird. Blut im Urin kann einen oder mehrere Tage anhalten, mit oder ohne Schmerzen bzw. Fieber einhergehen.
Nierensteine
Häufigkeit bei ADPKD-Patienten: ca. 20-30% (normale Bevölkerung 8-10%)
Ursache:
1. Zysten können den Abfluss über die Sammelröhrchen blockieren. Im gestauten Urin bilden sich Kristalle, daraus entstehen Steine.
2. Bei manchen Betroffenen ist das Urinzitrat erniedrigt. Urinzitrat ist eine Substanz, welche die Bildung von Nierensteinen verhindert.
Beschwerden: Schmerzen im Rücken, in den Flanken oder in den Leisten. Blut im Urin.
Flanken und Bauchschmerz
Ein häufiges Problem von ADPKD Betroffenen.
Meistens verursacht durch die Nierenzysten, manchmal auch durch Leberzysten.
Gewöhnlicherweise tritt der Schmerz im Rücken oder in den Flanken auf, kann aber auch im Bauch und in der Magenregion lokalisiert sein. Er kann in die Leisten oder bis in die Schulterregion ausstrahlen.
Der Schmerz ist üblicherweise mild und intermittierender Natur, eine kleinere Anzahl von Betroffenen leidet jedoch an chronischem und starkem Schmerz. Häufigste Ursache ist eine Zysteneinblutung oder Zysteninfektion, aber auch Nierensteine. Die Unterscheidung ist nicht immer eindeutig möglich. So können Zysteneinblutungen geschehen, ohne dass Blut im Urin auftaucht. Andererseits kommt es zu Zysteninfektionen, ohne das im Urin typische Zeichen, wie z.B. Bakterien, weiße oder rote Blutkörperchen auftauchen. Leider ist in solchen Situationen die Ultraschalluntersuchung nicht immer hilfreich zur Differenzierung. Wegweisend kann im Rahmen einer Laboruntersuchung die Bestimmung der weißen Blutkörperchen und insbesondere des C-reaktiven Proteins (CRP= so genanntes “Entzündungseiweiß”) sein. Gelegentlich dient ein CT (Problem: nicht beliebig häufig wiederholbar wg. der Strahlenbelastung) oder NMR/Kernspin zur genaueren Abklärung.
Oftmals muss antibiotisch behandelt werden, manchmal auch symptomatisch mit Schmerzunterdrückenden Medikamenten. Auf die Gabe von ASS(Aspirin) oder nicht- steroidalen Entzündungshemmer(NSAID) wie z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen etc., aber auch so genannten Cox-2-Inhibitoren(z.B. Arcoxia) sollte wg. möglicher ungünstiger Beeinflussung der Nierenfunktion verzichtet werden.
Manchmal ist eine Besserung von chronischen Schmerzen erst nach einer Punktion, chirurgischer „Fensterung“ oder chirurgischer Resektion betroffener Zysten zu erreichen, selten ist eine Nierenentfernung indiziert.
Komplikationen außerhalb der Nieren
Hirnaneurysmen
Ein Hirnbasisaneurysma ist eine erworbene Schwäche der großen Hirnbasisarterien (transportieren das sauerstoffreiche Blut), gewöhnlicherweise im Bereich der Kreuzungsstellen. Es kommt zu einer sackartigen Ausbuchtung der Arterie, wobei die Arterienwand in diesem Bereich dünner als normal ist.
Eine Ruptur (“Zerplatzen”) eines Aneurysmas ist eine der am meisten gefürchteten Komplikationen bei der Polyzystischen Nierenerkrankung. Aneurysmarupturen führen zu einer Gehirnblutung(Subarachnoidalblutung). Diese kann zum Tod oder zu schweren bleibenden Gehirnschäden führen.
Etwa 4% junger ADPKD-Betroffener können Hirnaneurysmen haben, bei älteren Betroffenen steigt die Häufigkeit auf etwa 10%. Angehörige aus Familien mit einer Vorgeschichte von Hirnaneurysmen und Subarachnoidalblutungen haben ein höheres Risiko in ihrem Leben selbst Hirnaeurysmen zu entwickeln.
Eine Frühdiagnostik mittels Magnet-Resonanz-Angiography(MRA) wird bei erhöhtem familiären Risiko empfohlen, insbesondere, wenn Hirnblutungen durch Subarachnoidalblutungen in der Familie bekannt sind oder bei Berufen mit höherem Risiko für die Allgemeinheit(z.B. Flugpiloten).
Eine chirurgische Intervention kleinerer Aneurysmen wird aufgrund des zu großen operativen Risikos nicht empfohlen. Bei Aneurysmen ab einer Größe von 7-10mm(unterschiedliche Studien in der mediz. Literatur) erhöht sich das Risiko spontaner Rupturen, sodass eine chirurgische Operation oder die Placierung einer Spirale im Aneurysma infrage kommt.
Leberzysten
30-40% der unter 30jährigen Personen mit ADPKD entwickeln im Laufe ihres Lebens Leberzysten, bei 60jährigen sind es bereits 80-90%. Dadurch kann die Lebergröße zunehmen, ohne dass die Leberfunktion beeinträchtigt wird. Allerdings entwickeln manche Betroffene Schmerzen und/oder Zysteninfektionen, sodass gelegentlich Punktionen, Antibiotika oder Drainagen notwendig werden.
Leberzysten kommen bei Frauen und Männern gleich häufig vor. Frauen entwickeln Leberzysten aber oft in einem jüngeren Lebensalter als Männer. Frauen haben häufig mehr und größere Zysten als Männer. Frauen, die schon einmal schwanger waren, haben ein etwas größeres Risiko Leberzysten zu entwickeln (auch was deren Zahl und Größe angeht) als Frauen die noch nicht schwanger waren.
Herzklappen
Etwa 25-30 % der ADPKD-Betroffenen entwickeln Herzklappenfehler, die allerdings nur in seltenen Fällen einer operativen Therapie bedürfen.
Dickdarmdivertikel
Diese Aussackungen der Dickdarmwand kommen bei ADPKD-Betroffenen etwas häufiger vor und insbesondere Transplantierte haben ein erhöhtes Risiko von Entzündungen dieser Aussackungen(Divertikulitis).
Bauchwandbrüche(Hernien)
Bis zu 45% der ADPKD-Betroffenen entwickeln diese Gewebs – und Muskelschwäche der Bauchwand, was je nach Ausprägung eine chirurgische Behandlung erfordert.
Diagnostik
Ein Arzt wird durch verschiedene Hinweise auf das Vorliegen einer polyzystischen Nierenerkrankung aufmerksam:
1. es liegt bereits eine Erkrankung in der Familie vor.
2. es liegen typische Symptome vor, die für eine Zystennierenerkrankung sprechen.
3. es werden im Rahmen einer anderen Untersuchung zufällig Zystennieren festgestellt.
Ultraschall (Sonographie):
Die einfachste Methode, Zystennieren zu diagnostizieren.
Obwohl die Mehrheit der Zystennierenpatienten im Erwachsenenalter bereits Zysten haben, kann man trotzdem erst nach dem 30. Lebensjahr sagen, dass bei negativem Ultraschallbefund die Wahrscheinlichkeit für ein Familienmitglied, später noch zu erkranken nur noch bei ca. 5% liegt. Insbesondere Träger des ADPKD2-Gens können noch im höheren Lebensalter erkranken.
Computer-Tomografie:
CT als primäres Diagnoseverfahren sollte vermieden werden, da es mit Strahlenbelastung verbunden ist und häufig Kontrastmittel benutzt werden.
Beim Verdacht auf Einblutungen in Zysten oder Nierensteinen bietet sich das CT als Untersuchungsmethode an.
Kernspintomografie:
Eine mögliche Alternative zum CT, da ohne Strahlenbelastung. Nach Beendigung der CRISP-Studie 2006 erweist sich die Kernspintomographie derzeit als das ideale Diagnoseverfahren zur Verlaufskontrolle der Polyzystischen Nierenerkrankung(PKD), insbesondere im Rahmen der neuen Medikamentenstudien. Mittels der Kernspintomographie kann schon vor dem Anstieg des Kreatinins der Krankheitsfortschritt dokumentiert werden. Nachteile: Die Untersuchung muss geplant werden, ist zeitlich aufwendig, teuer und ungünstig für Menschen mit Platzangst.
Gen-Test:
Der Gen-Test kann den ADPKD-Status für PKD 1 + PKD 2 vorhersagen. Allerdings ist die Untersuchung sehr teuer und dieser Untersuchung sollte eine humangenetische Beratung vorhergehen. Leider hat der Test eine Wahrscheinlichkeit von 30% falsch negativen Vorhersagen.
Von praktischer Bedeutung ist die genetische Untersuchung, wenn innerhalb einer betroffenen Familie eine Lebendnierenspende geplant ist und der Spender sicher gehen will, nicht genetischer Träger zu sein.
Umstritten ist der Test als Hilfestellung bei der Entscheidung, ob ein positiv getesteter Embryo abgetrieben werden darf. Insbesondere liefert der Test bei der Pränataldiagnostik auch falsch positive + negative Befunde. Es gibt auch Menschen mit Genmutationen, die in ihrem Leben niemals Symptome entwickeln. ADPKD verursacht in der Regel kaum Beschwerden bis in das mittlere Lebensalter und im Laufe der Zeit haben sich die Behandlungsmethoden der Beschwerden + Komplikationen der Erkrankung immer weiter verbessert.
Therapie
Durch eine optimale Behandlung des Bluthochdrucks kann die Entwicklung eines chronischen Nierenversagens verlangsamt werden, außerdem wird Begleiterkrankungen des Herz-Kreislaufsystems wie Herzinfarkt und Schlaganfall vorgebeugt und das Risiko von Gehirnaneurysmarupturen wird reduziert.
Eine strenge eiweißarme Kost zur Verlangsamung des chronischen Nierenversagens ist bei ADPKD-Patienten eher umstritten.
Mit Erreichen des Endstadiums eines chronischen Nierenversagens kann der Betroffene zwischen der Peritonealdialyse(Bauchfelldialyse) oder Hämodialyse(„Blutwäsche“) wählen. Eine gleichzeitige Anmeldung zur Nierentransplantation sollte bei gesundheitlicher Eignung rechtzeitig und früh erfolgen. Es ist heutzutage unbestritten, dass (Früh-)Transplantierte die beste Lebensqualität und Lebenserwartung haben.
Neue Medikamente
Durch die Ergebnisse der kürzlich veröffentlichten CRISP-Studie ist es möglich geworden, den Verlauf der Polyzystischen Nierenerkrankung(PKD) mittels kernspintomographischer Diagnostik (auch ohne Gabe des Kontrastmittels Gadolinium möglich) innerhalb klinischer Studien zu bewerten. Dadurch ist es den Forschern möglich, im Rahmen von Medikamentenstudien die Wirkung von Medikamenten gegenüber Placebo ( Scheinmedikament ) oder Medikamente untereinander vergleichend zu bewerten.
Medikamentenstudien(noch nicht veröffentlichte Abschlußberichte; Stand 3-2010):
Dabei handelt es sich um den Vasopressin-Rezeptor Antagonist Tolvaptan, das Bauchspeicheldrüsenhormon Somatostatin und die beiden Immunsuppressiva aus der Transplantationsmedizin Sirolimus (Rapamycin/Rapamune) und Everolimus (Certican). Alle dieses Medikamente scheinen über teilweise unterschiedliche Mechanismen das Nieren + Zystenwachstum sowie die Vernarbung(Fibrose) zu verlangsamen.
Außerdem begann 2006 eine Studie mit den bekannten blutdrucksenkenden Medikamenten Lisinopril (ACE-Hemmer) + Telmisartan (AT-I-Antagonist bzw. AT-II-Rezeptor-Antagonist): Die HALT-PKD-Studie.
Wissenswertes zur Schwangerschaft bei Zystennieren
Zu dieser Thematik gibt es zwei Publikationen von Arlene Chapman 2003 (Atlanta, Georgia; 2003) bzw. Chapman, Johnson + Garbow 1994 (Denver, Colorado).
Zusammengefasst kommen die Autoren/Autorinnen zu dem Schluss, dass Zystennierenkranke Frauen kein höheres Schwangerschaftsrisiko haben als andere gesunde Frauen, vorausgesetzt der Blutdruck und die Nierenfunktion ist normal.
Die Häufigkeit der Schwangerschaften hat keinen oder nur einen minimalen Effekt auf den Verlust der Nierenfunktion.
Hoher Blutdruck kann zu Komplikationen während der Schwangerschaft führen, so zum Ende der Schwangerschaft zur Preeklampsie (so genannte “Schwangerschaftsvergiftung”).
Frauen, bei denen die seltene Komplikation einer massiven Leberzystenerkrankung vorliegt, müssen aufgrund der hormonellen Umstellung (Östrogenkonzentration) mit einer Verschlechterung der Lebererkrankung rechnen.
Autosomal rezessive Polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD)
ARPKD ist eine Erbkrankheit, welche zu einer zystischen Erweiterung der Nierentubuli (Urinsammelröhrchen) und zu einer Lebererkrankung bestehend aus Fehlanlage der Gallenwege und Vernarbung von Lebergefäßen (=Congenitale Hepatische Fibrose) führen kann. Es gibt kongenitale hepatische Fibrose ohne ARPKD, aber niemals ARPKD ohne kongenitale hepatische Fibrose.
Wann tritt die Erkrankung auf?
ARPKD wurde sehr lange Zeit als reine Neugeborenenerkrankung betrachtet. Mittlerweile ist bekannt, dass die Erkrankung zu jedem Zeitpunkt zwischen der Pränatalperiode (vorgeburtlich) und dem frühen Erwachsenenalter auftreten kann.
Wie wird die Erkrankung diagnostiziert?
Beim pränatalen Ultraschall findet man vergrößerte Nieren, eine fehlende oder unterentwickelte Fruchtblase oder nicht vorhandenen Urin in der Harnblase des Embryos. Diese Hinweise sind typisch, aber nicht beweisend für ARPKD. Normalerweise stellen sich solche Veränderungen nicht vor der 30. Schwangerschaftswoche ein. Sowohl falsch positive und falsch negative Befunde sind möglich. Fast jedes Kind mit ARPKD wird im ersten Lebensjahr oder frühen Kindheit diagnostiziert (nur ca. 10% der Kinder werden erst nach dem 5.Lebensjahr diagnostiziert).
Symptome und Verlauf
30 -50% der Kinder sterben bei der Geburt oder kurz darauf, meistens infolge einer unterentwickelten Lungenfunktion und deren Komplikationen.
Die Nieren können zum Zeitpunkt der Geburt bereits bis zu 10 x größer als normal sein, allerdings ist ein Nierenversagen selten eine Todesursache in der frühen Lebensphase.
Wenn Kinder mittels künstlicher Beatmung die erste kritische Phase überstehen bis sie selbständig atmen können, verbessern sich die Überlebenschancen erheblich. Diejenigen, welche die ersten 4 Wochen nach der Geburt überleben, haben eine 80-95%ige Wahrscheinlichkeit auch nach dem 5.Lebensjahr noch zu leben. Von diesen Kindern entwickeln viele erst in der späten Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter ein chronisches Nierenversagen. Nierentransplantation, Hämodialyse und Peritonealdialyse bieten sich dann als therapeutische Optionen an.
Bei ca. 30% der Überlebenden beobachtet man eine verlangsamte körperliche Entwicklung.
Selbsthilfegruppen
Selbsthilfegruppe Familiäre Zystennieren e.V. Gruppe Nürnberg:
Tel und Fax. 09180/1024
Monika Gotzmeister (Vorsitzende)
Quittenweg 18
90768 Fürth
Tel.: 0911/97796018
E-Mail: Zystennieren.Shg@t-online.de
Internet: www.znshg.de
Selbsthilfegruppe der Region Rhein-Main-Neckar:
PKD Familiäre Zystennieren e.V.
Karl-Kreuzer-Weg 12
64625 BensheimTelefon: 06251 550 47 48
Mail: info@pkdcure.de
Internet:http://www.pkdcure.de
Selbsthilfegruppe Familiäre Zystennieren e.V. Sektion Duisburg, Krefeld, Niederrhein
Kontakt:
Frau Birgit Büge
Grabenacker 84
47228 Duisburg,
Tel. 02065 – 76115
E-Mail: b.buege@gmx.net
Internet: http://www.zystennieren-rhein-ruhr.de/
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